一家被“大医院”包围的普通医院，如何在夹缝中求生？
*本文为「三联生活周刊」原创内容
新冠肺炎流行时期，人们对呼吸系统疾病的认知和研究迎来了一波高潮，但就在6年前，呼吸病学与危重症医学专家王辰院士还曾忧心地将肺脏称为木桶中“那块漏水的短板”。我们选择记录一家三级医院呼吸内科的故事，试图了解十年间这个快速发展的科室经历了什么，以及在医疗资源过度集中、分布尚未达到均衡的当下，一家被“大医院”包围的普通医院，如何选择自己的生存之道。
记者 | 魏倩
编辑 | 杨海
咯血
伸出手，沿着脖子下方锁骨凹陷处向下摸，坚硬的胸骨下藏着的就是纵隔。这层柔软又富有韧性的组织包裹着心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺和淋巴结，也像一堵软墙般隔开了左右两肺，辅助胸腔中娇嫩的肺叶不断充盈、收缩。
一年前，53岁的梅勇（化名）从医生口中第一次听说这个拗口的名词，同时得到的消息是，他的“纵隔”病了。
《装台》剧照
在此之前，他已经反复咳嗽了多年，后来逐渐发展到稍微活动一下就胸闷气短，去医院检查，才得知自己患上了矽肺。梅勇早年做过矿工，井下作业时，大量飘浮在空气中的粉尘被他吸进肺中，肺叶因此慢慢失去弹性。他不知道，这些永远留在肺中的粉尘还会刺激胸腔中的其他组织，直到第一次咯血——异物刺激下，他的纵隔反复发炎，增生成一种致密坚硬的组织，挤压了肺部的血管。随着压力越来越高，血管最终破裂，富氧的鲜红血液从气管里咳出，“多的时候能盛满一纸杯”，他和家人才紧张起来。
2022年1月13日，梅勇被推进了武汉市第六医院（江汉大学附属医院，下称“武汉六院”）的导管室，准备接受手术治疗。在这家医院，他被确诊为纤维纵隔炎。下午1点半，医生们穿好铅衣，走到手术台前，做完最后的检查，一场拯救纵隔和肺部的介入手术即将开始。
朱紫阳是这台手术的“主刀”大夫，只不过他的“刀”是一种特制的导丝——这种纤细但坚韧的导丝可以进入血管，到达医生想要找到的地方。朱紫阳是武汉六院呼吸与危重症医学科副主任，也是科室血管介入团队的负责人，一年要做上百台类似的手术。现在，眼前的患者虽然没有太复杂的病情，但他清楚，这不会是场速战速决的战斗。
《黑色止血钳》剧照
手术正式开始。梅勇躺在手术台上，感受着针头刺透腹股沟处的皮肤，麻醉药物缓缓注入他的肌肉，随后身体这片区域逐渐失去知觉——他熟悉这个过程，一个月前，他曾在老家医院一周内接受了两次这样的手术。但两次都没止住血，一下手术台，他就开始咳嗽，然后纸巾上又是一片鲜红。
朱紫阳见过很多这种转诊来的患者，他们有着相似的背景：多半都在本地医院做过不止一次介入手术，“最多的一个做过6次”。他分析，梅勇之前的两次止血手术之所以没有成功，主要有两个原因：一是没能治标，也就是没有找齐全部出血血管；二是没能治本，没有彻底解决病因。前者需要时间与耐心，后者更考验技术和经验，目前国内大部分医院介入栓塞术止血率达不到70%，而在武汉六院，这个数据能达到90%以上。
手术室里，医生已经在梅勇的腹股沟处打开了一个创口，只有米粒大小。朱紫阳握住导丝，插入创口，它将引导一根比发丝还细的微导管进入股动脉。导丝一头在他手中伸缩旋转，以毫米为计量单位向前探寻。X线照射下，打入造影剂的肺内血管在监视屏幕上显出黑灰色，从肺动脉上不断分叉，就像一张黑白的河流航拍图。不一会儿，屏幕上出现了一根活动的线条，颜色更深，曲线也更平滑。现在，导丝已经抵达肺内血管。
对如今的朱紫阳来说，这是再基础不过的操作。但在8年前，他还是个大部分时候“只能给患者开药”的呼吸内科医生。2013年，他成为武汉六院第二个被派往外院学习肺血管介入技术的医生，后来他又被派往中国医学科学院阜外医院学习肺动脉高压的诊疗。也是在那里，朱紫阳重新认识了循环系统，也对介入栓塞手术有了更深入的看法。就像梅勇的例子，常规情况下医生往往想到的是“堵”，而武汉六院的团队综合病因得到的治疗方式却是“疏”。
如果说梅勇出血的肺血管是一条决堤的河流，这次，他们除了要补好溃决的堤坝，还要疏导上游的水流——将狭窄的肺动脉扩开，减轻下游微血管的压力，恢复肺脏正常的血供状态。朱紫阳说：“很多人认为这种手术就像疏通下水道一样，是哪里漏了补哪里的操作，实际上它考验的是对肺血管的血流动力学的综合评判能力。”
机遇
除了朱紫阳和助手，坐在手术室外紧盯屏幕统筹的是呼吸与危重症医学科的主任李发久，他面前的长桌上，依次摆着大小横竖六块电脑屏幕，显示着梅勇肺部的各项资料：增强CT片、病历、3D血管造影⋯⋯中央的那块电脑屏幕上，同步着手术室里的操作。此刻，他正不断回看梅勇的肺部增强CT，与正在进行的手术情况实时对照。
李发久在指导粒子介入手术（陈卓 摄）
“注意凝血情况，需要的话再加肝素。”他对着直通手术室的麦克风喊话。有时，他会配合朱紫阳，在每次注入造影剂时对梅勇说：“放松”“憋气”“没关系，可以咳嗽”⋯⋯
导丝还在梅勇的肺内游走，不断探向肺血管深处，寻找他咯血的出血点。这是对经验和注意力的挑战，朱紫阳抬头盯着屏幕，全身静止，只有捏住导丝的手指在小幅活动。每一次指尖的抖动，都会反映在放大数倍的屏幕上。
两个小时后，梅勇出血的肺血管被全部找到，一共10根。接下来，止血开始了。沿着微导丝，送入微导管，微导管就像吸尘器的吸管，末端可以安装各种“吸尘器头”，发挥不同的功能。现在，微导管末端负载了一种明胶颗粒，它们在出血的微细血管处释放，随即融入到一节节灰色的血流之中，形成栓塞。梅勇的咯血停止了。
《人间世》剧照
10年前，李发久曾是武汉市第一个完成这项操作的呼吸内科医生。
他的父母都是医生，2005年从武汉大学医学院毕业后入职武汉六院。当时，他的梦想是做一名外科医生，当时六院的普外科每年能完成数百例高难度手术，在湖北省乃至全国都有不错的口碑。不过，年轻的李发久没赶上这趟快车，他被阴差阳错分配到呼吸科，成了一名内科医生。
职业生涯的最初7年，面对这个只有30多张床位的内科诊室，李发久心中常有种按捺不住的冲动。他还是喜欢动手，做外科大夫的梦想还没完全熄灭，每次遇上科室里支气管内镜的操作，他都抢在第一个。同时他也发现，药物治疗能给患者解决的问题相对有限，科室只能按照常规方案治疗呼吸道感染、慢性支气管炎、哮喘等疾病，一旦遇上严重的呼吸窘迫、呼吸衰竭的患者，就显得有些束手无策。
当然还有咯血，它既是支气管炎、肺炎、肺结核等疾病带来的常见症状，也是一种临床危症，一旦大量鲜血堵塞气道，患者几分钟内就会窒息死亡。
他几乎每年都会看着一两个像梅勇一样病情并不算复杂的患者，在极短时间内失去生命，自己却束手无策，这让他感到心痛。
李发久正参与抢救一名危重症患者（陈卓 摄）
2012年，科室主任李承红找到李发久，让他选择一个感兴趣的临床“亚专业”，必要的话可以送他出去继续学习深造。李发久想到了肺血管介入。之前，他曾在国内西南地区的一次呼吸科论坛上听说过这门技术，在治疗大咯血患者时，这种技术常常被视为最后的救命手段。
当时，介入肺脏病学正是呼吸病学领域一块新的垦荒地，人们开始习惯通过支气管镜、胸膜腔镜等技术治疗一系列胸部疾病，但在介入操作中，医生大都选择将目光集中在气管这一肺部的天然管道上，肺血管介入还很少被应用，深藏在肺组织之中盘根错节的庞大血管系被忽略了。
“从学生到临床，我们大多数呼吸科医生关注的都是气道和肺泡，根本没有人关注血管。”科室主任李承红是在湖北省内率先应用电子支气管镜的专家之一，在介入肺脏病学方面颇有研究。李发久的志愿与她的想法不谋而合，于是科室决定把李发久派往上海市肺科医院学习，后者的影像科从20世纪80年代就开展了肺癌与咯血血管介入治疗手术，技术在全国领先。
李发久、李承红、朱紫阳正在讨论病例（陈卓 摄）
在上海学习的7个月，李发久发现这里和自己最初的想象不太相同。他发现，进修学习的同行中，只有他一个是呼吸内科专业，负责讲授和实际操作的老师也都是影像科的医生。当时，介入放射学已经在国内发展了近30年，经皮冠状动脉介入治疗术也已成为冠心病的重要治疗手段，但除心脏、肝脏外的其他器官和体血管的治疗与“介入”还没有太大关系。
学习时间越久，他越感觉豁然开朗。肺血管介入不仅仅是一门单纯的手术技术，“它不是只能治疗咯血，咯血也不仅仅是‘补血管’，肺血管病本身就涵盖了相当大的范围，像肺动脉高压、肺栓塞、肺部肿瘤、肺血管畸形，这一下子就把我引入了更为宽广的专业领域”。
回到武汉后，六院还没有专门的放射介入科医生，李发久只能在心血管科同事的辅助下，完成了六院首台肺部血管介入手术。他记得，那天李承红就坐在操作室外“镇场”，把导丝穿入血管的时候，自己的手都在抖。紧接着，李承红把有外科背景的朱紫阳也送到了上海，然后是第三个、第四个⋯⋯
半个外科大夫
4个小时过去，梅勇的手术还在继续。
朱紫阳现在要做的是扩开梅勇的肺动脉。术前，医生们已经通过增强CT确定了患者肺动脉上的三处狭窄，他们决定在其中植入支架。与大规模普及的心脏冠脉支架植入术相比，肺血管支架植入更复杂。肺主动脉覆盖左右两肺，分支多，导丝需要抵达的范围更大，对术者的技术和判断力都是一种考验。再加上梅勇的血管壁在长期挤压中已经变得相当薄弱，每次扩张操作都需要加倍小心。
手术室安静下来，整间屋子只能听到生命体征监测仪发出的嘀嘀声。屏幕里的导管缓缓通过右心房、右心室，抵达肺动脉最狭窄的一段分支，末梢鼓起一个像气球一样的小球囊，缓缓撑开被纵隔挤压得只剩一丝空间的血管，提前绑在导管前端的网状支架也随之释放。凭肉眼就可以看到，血液冲进下游的血管分支，使它们恢复了原本的形状——这是呼吸内科医生朱紫阳最乐于看到的时刻。
但更多时候，医生朱紫阳和李发久的身份都已经无法用“内外科”来界定。作为武汉六院最早被送出去学习肺血管介入手术的大夫，回到武汉后的5年里，李、朱二人是在位于医院一间地下室里的导管室中度过的。第一年，两人只完成了6台手术，后来逐渐增加到20台、100台，到2016年，团队术者扩充至4人，手术量达到400多台。他们的身份也已经不再重要，治好的患者口口相传，血管介入技术能治疗的疾病也越来越多。
这一年，在首届全国呼吸与危重症医学班主任研修班上，中国工程院院士、时任中日友好医院院长的王辰指出，“过去几十年间，肺脏是一个饱受迫害而没有维护的脏器，别说预防，连治疗都不规范⋯⋯按照木桶原理说，肺脏就是那块漏水的短板，需要我们补起来”。
王辰在会上提到，不管是城市还是农村，呼吸系统疾病都是我国居民死亡率第一的杀手。同时中国的呼吸病学科发展薄弱，研究欠活跃，他提议，呼吸科医生也要跟放射科、介入科、病理科等进行联手，“构建多学科交融的立体架构的呼吸学科体系”。
现在看来，武汉六院走的正是这条路，并且早走了一步。
科室医生对患者进行电子纤支镜检查取样（陈卓 摄）
同样在这一年，呼吸与危重症医学科已经成为武汉六院最大的科室，床位数达到以往的三倍以上，在2021年新装修的内科大楼里，科室病区也扩张到上下楼三层，弱专科成了强专科。
导管室外，借鉴肺血管介入的经验，李承红也派呼吸内镜、呼吸睡眠、呼吸病理等不同亚专业的医生外出学习，调整研究方向。每天上班前，所有病区不同亚专业组的医生会集中对新收治和术后的患者集体讨论，提出各自的诊疗意见，“相当于每天搞一次针对呼吸系统疾病的小型多学科会诊”。介入肺脏学的不同方向在此发生交叉，那些碰撞出的火花里，很多都成为了解决疑难问题的希望。
武汉市第六医院的呼吸与危重症医学科晨会病例讨论（陈卓 摄）
夹缝求生
来武汉之前，梅勇从未听说过六院。在老家地市级医院连续两次治疗失败后，他和家人把目光转向省会武汉，想找一家“大医院”，但有人向他们推荐了武汉六院，对方着重提到了这家医院的“咯血中心”。
在武汉的医疗版图里，六院的确是不起眼的一个。沿着江岸区繁华的香港路一直向北，依次路过武汉六医、武汉市妇女儿童医疗保健中心、长江航运总医院。作为中国中部地区的第一大城市，武汉拥有25家公立三甲医院，三级医院数量接近湖北省的一半。这些医院里，华中科技大学附属的同济医院、协和医院和武汉大学人民医院、武汉大学中南医院才是更响亮的名字，它们汇集最优质的资源，也是患者会优先选择的“大医院”。密集的竞争下，很长一段时间内，武汉六院都显得格外老旧和落寞。
事实上，在李发久选择亚专业的2012年，武汉六院已经开始衰落，这所建立于1952年的市立医院，继20世纪90年代普外科的荣光后就不复当年的声名，很多住在附近的居民都不愿来医院看病，在医院点评网站上，人们总提及它六七十年代的木门、积满灰尘的中央空调，对具体科室的诊疗流程也颇有微词。
医院实拍（图源大众点评-武汉市第六医院）
院长刘建华说，在他2019年接任院长时，院区整体非常破旧，账面上连发工资的钱都不够，更不用说和年营收百亿的几家巨头竞争病源了。
当时，呼吸与危重症医学科是院内专业相对突出的特色科室，每年血管介入手术量已经超过600台，并成立了市级的咯血中心，专门接诊各级各类医院急诊和转诊的肺血管病患者。刘建华看到了突破点，决定重新理清病源情况，从周边常来就诊的老年病患者入手，发展呼吸与危重症科室中的亚专业组。在发不出工资的日子里，刘建华的想法仍然是，可以去借钱给科室添置设备、培养人才，但绝对不会去借钱发工资。2020年，医院为呼吸科室购置了一台华中地区唯一的进口磁导航支气管镜。
在更大的分级诊疗体系中，武汉六院把自己定位至介于大型综合医院与社区医院之间的专科医院，接诊上下级医院和医联体内其他医院的专科病人，同时和社区卫生服务中心合作，将一般性疾病尤其是慢病管理和治疗落在基层，也通过双向转诊为医院找到了相匹配的病源。
《送你一朵小红花》剧照
就这样，2021年，医院的营收达到了三年前的4倍，其中收入最多的是呼吸与危重症医学科。李发久告诉本刊，新冠疫情暴发之后，民众对呼吸系统疾病更重视，戴口罩、洗手等卫生习惯也在改善，往年常见的呼吸疾病发病率下降不少，许多医院呼吸内科收治人数大幅缩水，但因为科室的专业优势，患者接诊数量并未受到影响。
技术之外，还有更现实的原因。大医院人均医疗资源紧张，肺血管介入手术又耗时耗力。“对大医院来说，他们不是不会做，只是不太愿意做，因为投入和收益不匹配。”朱紫阳告诉本刊。
但在武汉六院，这种“不情愿”就意味着机会。在患者数量下降的日子里，他们必须争取把每一根血管都封堵住，达到超出平均水平的止血率。这背后，是医生们“吃”了更多射线、熬更多的夜、做更多的病因分析。
回归呼吸科
下午7点半，梅勇的第一个支架就要安装完毕，医生们正商量着随后的休息。
几乎在同一时刻，监测仪发出尖锐的报警声，梅勇的心率瞬间升至每分钟164次，血压值也突破了160/95毫米汞柱。这是血管畅通瞬间，交感神经兴奋带来的结果，但对一个肺动脉高压患者来说，也是足以致命的危险。李发久紧盯屏幕，通过话筒向手术室喊话：“推酚妥拉明”，“再上10毫升速尿”。他把椅子推近，反复拨动鼠标，观看支架展开瞬间不同角度的视频，护士已经进入手术室协助梅勇咳痰、插尿管，十分钟不到，监测仪上心率缓慢下降，紧急处理见效了。
手术中，朱紫阳在梅勇的血管里植入了一个小的弹簧圈。术后，他指着灰色显示屏上醒目的黑色小点解释道，肺动脉四通八达，一些分支可以经过颅底直达脑部，如果控制不好栓塞颗粒，它们就有可能进入脑血管，引起中风，弹簧圈的作用就是彻底堵塞血流的上行通道。李发久说，他曾遇到过这样的病例，咯血患者术后出现小脑栓塞，胳膊就抬不起来了。团队反复讨论复盘，最终确定，是大流量的造影剂将患者原有的颈动脉斑块冲击到了小脑内，那天，他守着患者做完了全部检查。
整个过程都在有条不紊中进行。李承红认为，这种冷静益于科室注重病因溯源的大内科理念，也是经过专业介入培训后呼吸内科医生具备的特有优势：“既有临床又有技术，除了关心血管介入本身的问题，我们还会进行更积极的病因治疗和全程管理，这方面我们是领先的。”
科室的肺癌亚专业组就是在这种理念下诞生的。2013年，李发久返回武汉后向李承红提议，可以借鉴上海市肺科医院的模式，在科内发展肺癌亚专业。临床上，原发性肺癌患者疾病过程中10%〜30%会出现咯血，其中10%〜20%表现为大咯血。肺癌合并大咯血常危及生命，死亡率超过一半，血管介入手术之后，要想彻底解决这些患者的困扰，就必须找到真正的病因。
时至今日，肺癌仍是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。在常规的肺癌诊疗中，患者通常需要面对胸外、肿瘤、放射、介入等十多个科室的医生，由于切除病灶仍是肺癌治疗中优先选择的方案，所以外科医生通常主导着肺癌的诊疗。但在武汉六院，他们把思路逆转过来，让掌握技术的内科医生负责肺癌患者的全程管理。
2021年11月，肺癌亚专业组的吴娟娟医生接到了一位右肺小结节患者，他在外地一家医院手术切除后，不幸肿瘤复发，服用化疗药物期间开始发烧，断断续续持续半年。接诊时吴娟娟决定更改患者的治疗方案，一面使用介入技术，将复发病灶周围的营养血管栓塞，阻止肿瘤继续生长，同时为患者进行了气管镜检查，从气管分泌物中，他们发现了一种不常见的微生物，意识到这才是他不断发烧的主因。
“医生更关心肿瘤问题，觉得发烧可能是化疗的副作用，但患者会觉得，发烧到连饭都吃不下，医生却让我一直化疗。这是科室间思维方式的不同，现在我们提倡，很多呼吸系统的疾病都要‘回归呼吸科’。”吴娟娟说。
科室的肺癌患者经常都是老病号，他们在武汉其他更有名的医院做过治疗，也有人先在六院确诊，继而到市内甚至外地的大型医院去做治疗，但最终还是决定回到六院。他们这样做的原因通常都很简单：在外面总感觉不受重视。大型综合医院病源丰富，接诊量大，床位常常不足，有时就医体验反而不如小规模的专科医院好。
朱紫阳有时会想，在三级诊疗体系中，这也许代表了一种新的医疗机构发展方向：“在北京，像朝阳医院、阜外医院都有特色鲜明的专科，也许不需要把每家医院都做到成千上万张床位，在武汉这个区域性的国家级医疗中心，还需要更多有专科特色的医院。”
梅勇的三支动脉支架安装完毕，手术全程7小时，此时已接近晚上9点。朱紫阳和助手从手术室里走出来，手术帽下端的压痕里渗满了汗水，脱掉胸口溅血的操作服，露出沉重的铅衣，里面的那件短袖手术服已经湿透。马拉松式的手术对谁都是个考验，医生们让梅勇在台上休息一会儿再回病房，他们则围在电脑前，开始看下一台手术的资料。
第二台手术是李发久操作，朱紫阳统筹配合，一直到凌晨1点45分才结束。下班脱下手术服前，血管介入团队的医生们还在讨论第二天的病例。李发久穿过寂静的病区走廊，又去重症监护室看了看梅勇。得到对方“感觉不错”的回答后，李发久终于结束了一天的工作。他说，过去的十年，自己都是这样度过的。
凌晨1点45分，武汉六院呼吸内科团队通过气管镜为患者清除气道内血块（作者 摄）
（本文源自三联数字刊2022年第11期，为保护患者隐私，文中梅勇为化名）
排版：踢踢/ 审核：同同
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